Risques cardiaques potentiels des médicaments utilisés pour le traitement du TDAH
Robert Hamilton, MD, Division of Cardiology (Pediatrics), Hospital for Sick Children; Professor of Pediatrics, University of Toronto & Paul Dorian, MD, Division of Cardiology, St. Michael’s Hospital; Professor of Medicine and Pharmacology, University of Toronto.1
Historique de la réglementation
En mai, 2006, Santé Canada a émis d’importantes informations relatives à la sécurité des médicaments utilisés pour le traitement du TDAH, incluant l’avertissement suivant :
Les médicaments pour le TDAH doivent être commencés à la plus faible dose possible, et augmentés lentement, car les réactions individuelles des patients peuvent varier grandement.
- Les médicaments pour le TDAH devraient être utilisés avec grande prudence, si le patient a : une maladie cardiaque symptomatique, de l’hypertension artérielle modérée ou sévère, de l’artériosclérose avancée, ou de l’hyperthyroïdisme.
- Les médicaments pour le TDAH devraient être utilisés avec grande prudence, de façon générale, pour le traitement de patients présentant des anomalies cardiaques.
- Avant de prescrire un médicament pour le TDAH, il est important de savoir si le patient : a une histoire familiale de mort subite ou de mort reliée aux problèmes cardiaques, pratique des exercices de façon intensive, ou s’il prend d’autres médicaments sympathomimétiques, car ces éléments peuvent être des facteurs de risque. Chez les patients possédant des facteurs de risque, et basé sur l’opinion du clinicien, une évaluation plus exhaustive du système cardiovasculaire peut être considérée avant de commencer la médication.
- Les patients qui sont considérés comme ayant besoin de traitement à long terme avec des médicaments pour le TDAH devraient avoir une évaluation périodique de leur statut cardiovasculaire, selon le jugement du clinicien.
- Les patients utilisant les médicaments pour le traitement du TDAH devraient être avisés de ne pas arrêter leur médication sans consulter leur clinicien.
- Une information similaire apparaîtra dans la documentation informative pour ces médicaments.
Un article plus complet est disponible (seulement en anglais) sur le site www.caddra.ca et devrait être lu par tout clinicien songeant à entreprendre le traitement d’un patient qu’il juge être à risque. Le comité LDC-TDAH a retenu les services de deux cardiologues canadiens de renom pour préparer des recommandations pour les patients à risque qui ont des antécédents cardiaques et le TDAH. Les opinions exprimées dans cette annexe sont celles des consultants et n’ont pas été révisées par des pairs. Elles ont été écrites pour aider les médecins ayant besoin de conseils dans les cas complexes.
Recommandations cliniques
Recommandations de Surveillance de l’American Heart Association2
Dans le rapport de l’American Heart Association - Surveillance cardiovasculaire d’enfants et d’adolescents recevant des médicaments psychotropiques (un rapport pour les professionnels de la santé) 242, 243, le comité sur les défauts cardiaques congénitaux, du conseil sur la maladie cardiovasculaire chez les jeunes indique que :
1. « Les rapports de mort subite chez les enfants et les adolescents traités avec des médicaments psychotropes ont soulevé des inquiétudes concernant l’indication de cette thérapie, ainsi que les bénéfices de la surveillance électrocardiographique (ECG) des patients. »
2. « Les stimulants tels que les amphétamines et le méthylphénidate (Ritalin®) causent des augmentations légères mais cliniquement non significatives du rythme cardiaque et de la pression sanguine. »
3. « La clonidine, un médicament antihypertenseur courant, a été associé avec deux cas rapportés de mort chez des patients qui recevaient aussi du méthylphénidate, mais le mécanisme pour ces décès est inconnu et aurait pu être la cessation subite du traitement. »
L’ American Heart Association recommande :
1. Avant d’initier une thérapie avec des agents psychotropes un questionnaire devrait être fait avec une attention spéciale aux symptômes tels que les palpitations, les syncopes, ou la quasi-syncope. L’utilisation de médicaments (prescrits ou sans prescription) devrait être déterminée. L’histoire familiale doit être évaluée en considération du syndrome QT long ou d’autres causes de mort subite non-expliquée. La détection de ces symptômes ou facteurs de risque nécessite une évaluation cardiovasculaire par un cardiologue pédiatrique avant d’initier une thérapie.
2. Lors de visites de suivi, les patients qui reçoivent une thérapie avec des médicaments psychotropes devraient être questionnés sur l’ajout de nouveaux médicaments et l’occurrence des symptômes mentionnés ci-dessus. L’examen physique devrait inclure une mesure des pulsations cardiaques-pouls- et de la pression sanguine.
Leur conclusion
1. La mort subite chez les jeunes est heureusement très rare (1.2 - 1.3/100,000 population). La mort subite chez la population TDAH existe en proportion similaire à la population générale, même si seulement 50 % des cas ont été reportés. Cependant, des taux de cas non-rapportés pourraient dissimuler un effet du TDAH sur la mort subite, et de rares décès sont survenus lors du premier jour d’utilisation.
2. Les conditions associés chez les patients victimes de mort subite utilisant des médicaments pour le TDAH sont très similaires à ceux de la population général (maladie cardiaque structurelle, histoire de syncope, histoire familiale de mort subite, exercice déclenchant la mort subite), et certains de ces indices aident à soupçonner un risque plus élevé de mort subite, que ce soit dans la population traitée ou non-traitée.
3. Les anormalités au niveau de l’ECG peuvent identifier certains individus dans la population générale qui sont à risque pour la mort subite. L’ECG a été recommandé et implanté en tant qu’outil de repérage peu dispendieux pour des populations à risque, tels les athlètes compétitifs de haut niveau. L’efficacité par rapport au coût pour la population d’âge scolaire est moins claire, et l’utilité du repérage ECG chez les patients traités pour le TDAH est méconnue. Il n’existe pas de consensus, et l'American Heart Association recommande spécifiquement l’ECG dans les cas relatifs uniquement aux traitements aux antidépresseurs tricycliques ou les thérapies à la phénothiazine plutôt que pour les médicaments de type psychostimulant utilisés pour traiter le TDAH.
4. Le potentiel faible (mais non-prouvé) des médicaments pour le TDAH de contribuer à l’incidence rare de mort subite chez les enfants et les adolescents doit être pesé contre les bénéfices de la médication. Le risque/bénéfice devrait être discuté avec le parent/patient.
5. Chez les patients avec des conditions cardiaques qui les placent à un risque élevé de mort subite, les médicaments pour le TDAH doivent être considérés seulement après consultation en cardiologie, et suivant une discussion sur les risques et les bénéfices pour le patient.
Questions et réponses : la gestion des patients atteints d'un TDAH et à risque de trouble cardiovasculaire
Q : Y a-t-il une façon de savoir spécifiquement d’avance le risque de mort subite individuel chez les patients TDAH, ainsi que le potentiel d’augmentation de risque si le patient suit le traitement?
R : Il n’est pas possible de calculer précisément l’ampleur des augmentations de risques avec les médicaments TDAH, de même que de savoir s’il existe même un risque. Cependant, il est utile de considérer, pour les fins de discussion, certaines statistiques sur les risques qui peuvent mettre les choses en perspective. Si le risque de mort subite chez un individu sans maladie cardiaque structurelle évidente est approximativement 1 sur 100 000/an (âgé de moins 77 de 25 ans), alors même une augmentation de 50 % du risque résulterait d’une augmentation de 0.5/100 000 morts/an, ou une chance de 1/200 000 de décès.
Q : Y a-t-il des conditions médicales où les problèmes structurels cardiaques posent un faible risque?
R : Les patients dont les conditions cardiaques entrainent un risque de mort subite seulement légèrement plus élevé que la population générale sont probablement à faible risque s’ils prennent des médicaments pour le TDAH. Les risques/bénéfices devraient être discutés avec le parent/patient. Ces types de conditions peuvent inclure (mais ne sont pas limités à) :
a) Les patients avec un défaut septal atrial asymptomatique ou bien guéri; b) Les patients avec un léger défaut septal ventriculaire, ou un défaut septal ventriculaire bien guéri; c) Les patients avec une coarctation de l’aorte bien guérie, sans hypertension et sans maladie valvulaire de l’aorte associée significative; d) Les patients avec une sténose de la valve pulmonaire légère ou bien guérie.
Q : Quelles mesures raisonnables devraient être prises pour assurer la sécurité cardiovasculaire du patient avant d’entamer un traitement pharmacologique pour le TDAH?
R : Tel que décrit ci-dessus, les patients et leurs familles devraient être questionnés sur leur histoire familiale de mort subite, de perte de conscience; particulièrement par rapport à l’exercice, ou de manque de tolérance à l’exercice. Il n’existe aucune preuve que des ECG de routine sont utiles pour le dépistage chez les patients en général, et la majorité des consultants ne recommandent pas ce dépistage à moins qu’il n'existe une histoire de symptômes suggérant la maladie cardiaque. Lors d’un suivi, l’apparition de syncopes, d’étourdissements, ou d’intolérance à l’exercice devrait être notée, particulièrement lors des premiers mois du traitement pharmacologique. Si ces symptômes apparaissent, on devrait consulter en urgence un pédiatre ou un cardiologue, et considérer à ce moment de mettre fin, du moins temporairement, à la médication.
Si un traitement pharmacologique du TDAH est considéré pour un patient ayant un problème structural cardiaque connu, ou pour un patient avec une histoire familiale de syncope ou de mort subite, une consultation avec un pédiatre ou un cardiologue est fortement recommandée.
Il est important de noter que chez l’enfant ou l’adolescent typique atteint de TDAH qui n’a aucun symptôme cardiaque le risque d’effets secondaires cardiaques est extrêmement faible. Cependant, une attitude vigilante et prudente quant aux risques potentiels est grandement suggérée.
1. Bélanger SA, Warren AE, Hamilton RM, Gray C, Gow RM, Sanatani S, Côté JM, Frcpc JL, Leblanc J, Martin S, Miles B, Mitchell C, Gorman DA, Weiss M, Schachar R. Cardiac risk assessment before the use of stimulant medications in children and youth. Paediatr Child Health. 2009 Nov;14(9):579-92. doi: 10.1093/pch/14.9.579. PMID: 21037835; PMCID: PMC2806076.
2. Victoria L. Vetter, Josephine Elia, Christopher Erickson, Stuart Berger, Nathan Blum, Karen Uzark and Catherine L. Webb. Cardiovascular Monitoring of Children and Adolescents with Heart Disease Receiving Medications for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. A Scientific Statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young Congenital Cardiac Defects Committee and the Council on Cardiovascular Nursing. 21 Apr 2008 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.189473
Benzodiazépines, antidépresseurs – risque de démence?
Une revue avait pour objectif de synthétiser les preuves issues d'études observationnelles qui ont évalué l'association entre l'utilisation de benzodiazépines et le risque de démence comparé à un groupe témoin. Dix études (sur 3 696 études identifiées) ont été incluses dans cette revue systématique, dont 8 études ont été incluses dans la méta-analyse à effets aléatoires et les analyses de sensibilité. Les risques de démence étaient 78 % plus élevés chez ceux qui utilisaient des benzodiazépines que chez ceux qui n'en utilisaient pas (RC 1,78 ; IC à 95 % 1,33-2,38).1
1. Islam MM, Iqbal U, Walther B, Atique S, Dubey NK, Nguyen PA, Poly TN, Masud JH, Li YJ, Shabbir SA. Benzodiazepine Use and Risk of Dementia in the Elderly Population: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology. 2016;47(3-4):181-191. doi: 10.1159/000454881. Epub 2016 Dec 24. PMID: 28013304.
Une étude a été faite dans le but de tester des hypothèses concurrentes selon lesquelles l'exposition aux antidépresseurs monothérapeutiques est associée à une augmentation ou à une diminution du risque de démence. La robustesse des résultats a été testée avec 24 analyses de sensibilité. Dans cette étude, l’exposition aux antidépresseurs monothérapeutiques chez les personnes âgées était associée à une augmentation des cas de démence.1
1. Kodesh A, Sandin S, Reichenberg A, Rotstein A, Pedersen NL, Ericsson M, Karlsson IK, Davidson M, Levine SZ. Exposure to Antidepressant Medication and the Risk of Incident Dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2019 Nov;27(11):1177-1188. doi: 10.1016/j.jagp.2019.05.019. Epub 2019 May 29. PMID: 31235427.
Une étude a été réalisée auprès de 3 688 patients âgés de 60 ans ou plus sans démence inscrits dans une étude de dépistage de la dépression dans des cliniques de soins primaires. Ils ont comparé le risque de démence incidente parmi 5 groupes de participants : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) uniquement, non-ISRS uniquement (non-ISRS), groupe mixte d'ISRS et de non-ISRS, non traités aux antidépresseurs mais déprimé, et non traités aux antidépresseurs et non déprimé.
Les utilisateurs d'ISRS et non-ISRS présentaient un risque de démence significativement plus élevé que les non-utilisateurs non déprimés (rapport de risque [HR] = 1,83, P = 0,0025 pour les utilisateurs d'ISRS et HR = 1,50, P = 0,004 pour les utilisateurs non-ISRS). De plus, en présence de dépression sévère, les utilisateurs d'ISRS présentaient un risque de démence significativement plus élevé que les non-utilisateurs (HR = 2,26, P = 0,0005). Des recherches futures sont nécessaires pour confirmer nos résultats dans d'autres populations et pour explorer le mécanisme potentiel sous-jacent à l'association observée.
1. Wang C, Gao S, Hendrie HC, Kesterson J, Campbell NL, Shekhar A, Callahan CM. Antidepressant Use in the Elderly Is Associated With an Increased Risk of Dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2016 Apr-Jun;30(2):99-104. doi: 10.1097/WAD.0000000000000103. PMID: 26295747; PMCID: PMC4760914.
Troubles neurodégénératifs - Impact des options thérapeutiques naturelles ou induites par les médicaments
Les maladies neurodégénératives sont définies par la diminution progressive et cumulative de l'activité neuronale. Dans le monde moderne, les maladies neurologiques sont en deuxième position en termes de mortalité, avec la maladie de Parkinson et la maladie d'Alzheimer parmi les plus répandues. Malgré la variété des traitements thérapeutiques disponibles, les effets secondaires négatifs de l'utilisation de produits pharmaceutiques sont une préoccupation mondiale majeure.
Une synthèse dela littérature révèle une distinction claire entre les options de traitement à base de plantes et celles à base de médicaments. Il est essentiel de prendre en compte les effets négatifs de ces derniers. Ces médicaments ne permettent qu'un soulagement temporaire des symptômes, mais ils ne peuvent pas stopper la progression des maladies neurodégénératives. Il est donc essentiel de trouver une alternative de traitement qui pourrait non seulement prévenir l'aggravation des symptômes, mais aussi réduire les effets secondaires. De plus en plus d'universitaires se penchent sur les propriétés antioxydantes et l'accessibilité de nombreux composés végétaux, tels que la curcumine, l'aloe vera, le gallate d'épigallocatéchine du thé vert et ainsi de suite.1
1. Mathur S, Gawas C, Ahmad IZ, Wani M, Tabassum H. Neurodegenerative disorders: Assessing the impact of natural vs drug-induced treatment options. Aging Med (Milton). 2023 Feb 22;6(1):82-97. doi: 10.1002/agm2.12243. PMID: 36911087; PMCID: PMC10000287
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